Директору гимназии №13

Юдиной Л.П.

от (Ф.И.О.)

заявление

Прошу освободить моего сына\мою дочь от занятий с .... по.... в связи с........ . Ответственность за жизнь, здоровье и прохождение учебной программы беру на себя.

число                         подпись